クリニックのレセプトチェックソフト活用方法

クリニック開業に伴い導入するレセコン（場合によっては電子カルテと一体になっている）には、多くの場合「レセプトチェック機能」が付与されています。

しかしながら、この「レセプトチェック機能」を有効活用できているクリニックは思いのほか少ないという印象です。

ここでは、多くのクリニックが「レセプトチェック機能」を活用できない理由と、活用する方法について解説します。

なお、レセプト業務の内容については、クリニック開業後のレセプト業務をどう考えるか　～QCDで比較する～もご参照ください。

レセプトチェック機能を活用できない理由ですが、主に「使い方が分からない」「使うメリットが分からない」の２点に集約されるように思います。

つまり、現場の医事担当者にとってはなくても良く、使ったこともないのでメリットも分からないというケースが多いと思います。

具体的には、

１．使い方が分からない

レセコンの機種ごとにチェックソフトの仕様が異なるので、オープニングスタッフはレセプトチェック機能の使い方が分からない場合がほとんどです。

レセプト業務については、初回請求時（例えば４月開業であれば5月のはじめ）にレセプト業務に関する操作方法をインストラクターの方が教えてくれますが、特にチェックソフトの使用を希望しない場合はそのまま機能の説明がされない場合が多いです（他に覚えることが沢山あるので）。

その流れで、レセプトチェック機能が使用されない・使い方が分からないまま・・というパターンが多くなるようです。

２．メリットが分からない

使い方を知っていても使わない場合も少なくありません。

レセプトチェック機能のメリットは、質の向上と業務平準化（後述）です。

が、現場の医事担当者からすると、一番効率が良いのは「月初めに全件紙レセを出して一気にチェックする」やり方です。

レセプトチェック機能を使用してもしなくても紙レセは出力するので、「レセプトチェック機能を使うメリットはない」と感じることになります。

次に、レセプトチェック機能の主な内容を確認します。

私が知る限り、大きく以下の３つのチェック機能に区分できると思います。

１．様式上の不備チェック

保険番号が入っていない、診察しているのに診察日数がカウントされていないなど、レセプトとしての最低限のルールが守られていないことがないかのチェックです。

前者の場合、保険番号が分からないものは「月遅れ」にして当月の請求対象から外します。

後者の場合、例えば検査のみで来院した際に「再診料・実日数にカウントしないようなコメント」などを入力してエラーが出ないようにします。

これらの対応をしないで請求をすると、一般的には返戻（戻ってくる→出し直し）となります。

２．診療行為や検査等に対応した病名があるかのチェック

処方した薬剤、検査や画像診断に対応した病名があるかどうかのチェックをします。

レセプトチェックで最も時間を費やす部分ではないかと思います。

これらの病名が漏れると、一般的には査定となり、いわゆる「取りこぼし」が生じることとなります。

３．カスタム条件に応じた算定可否のチェック

例えば、「この病名がある場合はこの算定項目を必ず算定する」という場合、その病名があるのに算定項目がない場合をエラーとしてカスタム設定するようなチェックです。

どの程度の設定ができるかはメーカーなどでまちまちですが、いずれにせよ一般的にはクリニックごとに設定する内容となります。

なお、レセコンのおまけでついているレセプトチェック機能だと、当該機能は含まれていない場合も多いです。

使いこなせると便利なのですが、条件設定に数学的な発想が必要となるので、多くの医事職員は「紙で個別にチェックする方が分かりやすいし早い」と考えます。

レセプトチェック機能を使いこなすことにより、以下のメリットを得ることができます。

（業務効率化の面ではデメリットもあるので合わせて記載します）

１．業務平準化が可能となる

月初めに１月分のレセプトを一気にチェックする場合、月初めの業務負荷が増加します。

当然、月初めの残業や休日出勤というコストにもつながります。

仮レセ（半月ごとなどでレセプトチェックをする）を出す場合、月初めのチェック時間は減少しますがトータルのチェック時間は増加します（紙レセを月に２度以上チェックするので）。

そこで、月半ばのチェックにレセプトチェック機能を利用することで、効率よく業務平準化を実現することが可能となります。

具体的には、例えば毎週レセプトチェック機能からエラーリストを出力し、月末までにエラーを潰しておくような運用が効果的です。

２．質が向上する

病名のチェック漏れなど、人為的なミスを削減する効果が期待できます。

エラーリストをもとに作業をすれば、医事職員には特段のスキルも必要なくなるため、職員の技量によらず一定の質を確保することができます。

３．業務効率が改善する

まず、レセプトチェック機能のエラーリストを使用することで、紙出力→全件チェックの手間を大幅に減らせます。

これを週ごとなど数回に分けて、比較的業務負荷の少ない曜日・時間帯で実施することで月初の業務負荷も減らすことが可能です。

私が過去に使ってみた印象として、業務効率は確実に改善します。

ただし、デメリットもあります。

それは、「レセプトチェック機能のチェックマスタ更新を行う手間がかかる」ということです。

例えば、レセプトチェック機能上は「Aという薬剤に必要な病名は〇と×」という条件が入っていたとします。

それに対し「当院では〇や×に近い△という病名でもOK」とし、実際に査定も受けていない場合、「Aという薬剤に必要な病名は△でもOK」という条件をチェックマスタに登録する必要があります。

登録しないとエラーとして判断されてしまい、エラーリストをチェックする際の無駄が増えるためです。

この業務は使用開始後３ヶ月程度で概ね収束する印象ですが、通常業務とは毛色の違う業務なので医事職員にとっては難しいと感じることも多いようです。

上記を踏まえ、レセプトチェック機能は以下のような形で運用開始し定着にもっていくと良いと考えます。

１．使用する機能の範囲

上述した機能のうち、カスタム設定は難易度が高いので使用範囲から外す方が良いと思います。

院長先生自身や医事職員が条件設定に長けているのであれば使用しても良いですが、主として「病名チェックの効率を良くする」と割り切った方が比較的簡単にレセプトチェック機能の効果を享受できます。

２．運用開始の流れ

まず、クリニックの方針として「仮レセをレセプトチェック機能を利用して実施する」ことを決めます。

次に、レセプト業者の協力を仰ぎ、基本的な使用方法について日にちを決めてレクチャーを受けます。

（無料または作業工数に応じ数千円程度の料金で済む場合がほとんどです）

レクチャーでは操作方法の他、エラーリストの潰し方から条件設定追加方法まで操作できるようにしましょう。

３．運用開始後

設定追加方法が分からない・忘れたなど、個別の質問についてはヘルプデスク（電話）にて無料でサポートしてもらえる場合がほとんどです。

エラーリストに不要な項目が出る、予期せぬ査定が出たなどの事象に応じて、こまめにサポートを受けチェック機能のマスタをメンテナンスしましょう。

最後までお読みいただきありがとうございます。

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